Metoda ta zawiera szereg stwierdzeń opisujących reakcje jednostki w różnych warunkach i okolicznościach sytuacji, w których jest ona negatywnie nastawiona, wewnętrznie zaburzona, niepokojona przez coś lub kogoś. Przeczytaj każde stwierdzenie i zaznacz na skali pod stwierdzeniem, jak bardzo pasuje ono do Twojego doświadczenia lub sposobu reagowania. • 0 - w ogóle nie, • 1 - raczej nie,• 2 - może, • 3 - Prawdopodobnie,• 4 - bardzo prawdopodobne.
Kiedy jestem zraniony, zdenerwowany lub zaburzony wewnętrznie przez kogoś lub coś:
